Antrag auf Ausstellung

                                einer Ersatz- oder Zweitausfertigung

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Deutscher Segler-Verband

Abt. Führerscheine, Segelschulen
und Ausbildung

Gründgensstraße 18

22309 Hamburg

 

Hiermit beantrage ich die Ausstellung einer Ersatzausfertigung/Zweitausfertigung meines

*    Sportbootführerscheines-Binnen

*    DSV-Führerscheines für Binnenfahrt (A) - (erworben nach dem 01.04.1989)

*    DSV-Führerscheines für Revierfahrt (R)

*    DSV-Führerscheines für Küstenfahrt (BR)

*   DSV-Führerscheines für Große Küstenfahrt (BK)

*  DSV-Führerscheines für Seefahrt (C)

*  DSV-Segelsurfgrund-/Segelsurfscheines

* Zutreffendes bitte ankreuzen

Bitte in Blockschrift ausfüllen:

Name:_______________________________________ Vorname:_______________________________________

 

Geburtsdatum:________________________________ Geburtsort:_____________________________________

 

Geburtsland :    _____________________________        Staatsangehörigkeit : ______________________________

 

Straße:_______________________________________ Wohnort: (_______)_______________________________

 

Prüfungsort :*_________________________________ Prüfungsdatum:* _________________________________

 

Prüfungsausschuß:*____________________________ Führerscheinnummer:* ____________________________

* Sofern genaue Daten nicht bekannt sind, bitte  „Anhaltsdaten" angeben, sie erleichtern die Überprüfung.

 

Dem Antrag ist für jede beantragte Ersatzausfertigung beigefügt

 

-       1 Paßbild

-    bei Namensänderung Kopie Ihres Personalausweises bzw. Kopie der Heiratsurkunde

 

-       Führerscheinerteilungsgebühr DM 37,50 als Verrechnungsscheck

-       Führerschein im Original  

Im Bewußtsein der Bedeutung einer eidesstattlichen Versicherung und der Strafbarkeit einer falschen eidesstattlichen

Versicherung erkläre ich den Verlust des Führerscheines wie folgt:

Das Vorstehende erkläre ich an Eidesstatt, auch zur Vorlage bei der zuständigen Wasser- und Schiffahrtsdirektion

als Aufsichtsbehörde nach der Sportbootführerscheinverordnung-Binnen.

Gleichzeitig verpflichte ich mich, im Falle des Wiederauffindens des abhandengekommenen Führerscheines,

diesen unverzüglich dem Deutschen Segler-Verband einzureichen.

_______________________________­____                 ___________________________________________

                                   Ort und Datum                                                                                       Unterschrift