Antrag auf Ausstellung einer Ersatzausfertigung
für den Sportsee- oder
Sporthochseeschifferschein
An die
Zentrale Verwaltungsstelle für den
Sportsee- und Sporthochseeschifferschein
im Deutschen Segler-Verband Bitte
in Blockschrift ausfüllen!
Gründgensstraße 18
22309 Hamburg
Betr.: Antrag auf Ausstellung einer Ersatzausfertigung gemäß § 12 Abs.1 Sportseeschifferschein-verordnung
vom 17. Dezember 1992 (BGBl. I S. 2061) in der jeweils geltenden Fassung
Hiermit beantrage ich die Ausstellung einer Ersatzausfertigung
meines
Sportseeschifferscheines
unter Antriebsmaschine
Sportseeschifferscheines
unter Antriebsmaschine und unter Segel
Sporthochseeschifferscheines
unter Antriebsmaschine
Sporthochseeschifferscheines
unter Antriebsmaschine und unter Segel
Name:_________________________________________ Vorname:___________________________________
Geburtsdatum:_________________________________ Geburtsort:__________________________________
Geburtsland : _____________________________ Staatsangehörigkeit : _________________________
Straße: ________________________________________ Wohnort:____________________________________
Folgende Unterlagen füge ich diesem Antrag bei:
ein Lichtbild (38 x 45 mm, nicht älter als
ein halbes Jahr), Halbprofil ohne Kopfbedeckung
einen
Verrechnungsscheck über € 30,-- (Ausstellungsgebühr
€ 25,-- zzgl. MwSt. und Auslagen)
Im Bewußtsein der Bedeutung einer eidesstattlichen Versicherung und der Strafbarkeit einer
falschen eidesstattlichen Versicherung erkläre ich den Verlust des Führerscheines wie folgt:
Das Vorstehende erkläre ich an Eides Statt und verpflichte mich gleichzeitig, im Falle des Wiederauffindens des
abhandengekommenen Führerscheines, diesen unverzüglich an die Zentrale Verwaltungsstelle im Deutschen Segler-Verband zu schicken.
Ort und Datum Unterschrift
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